Tình trạng người lao động tham gia đồng thời cả bảo hiểm y tế (BHYT) hộ gia đình và BHYT tại doanh nghiệp không phải là hiếm. Tình huống này được xem là đóng trùng BHYT và cần được xử lý theo đúng quy định pháp luật để đảm bảo quyền lợi chính đáng của người tham gia.
Trong bài viết này, Thuận Thiên sẽ hướng dẫn bạn chi tiết quy trình xử lý, thủ tục hoàn tiền khi BHYT hộ gia đình trùng BHYT doanh nghiệp và các lưu ý quan trọng cần biết.
Cơ sở pháp lý:
- Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 và các văn bản sửa đổi, bổ sung
- Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế
- Nghị định 117/2020/NĐ-CP quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế
- Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết Luật Bảo hiểm y tế
I. Nguyên nhân và nguyên tắc xử lý khi BHYT hộ gia đình trùng BHYT doanh nghiệp
1. Khái niệm và nguyên nhân gây trùng lặp BHYT
BHYT trùng lặp xảy ra khi một người tại cùng một thời điểm được cấp hai hoặc nhiều thẻ BHYT thuộc các nhóm đối tượng tham gia khác nhau. Nguyên nhân phổ biến nhất là do người lao động đang tham gia BHYT hộ gia đình, sau đó đi làm và được công ty đóng BHYT bắt buộc mà không thực hiện báo giảm thẻ BHYT hộ gia đình.
2. Cơ sở pháp lý và nguyên tắc xử lý
Thứ tự ưu tiên các nhóm đối tượng tham gia BHYT được quy định tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 (được sửa đổi, bổ sung bởi Luật 46/2014/QH13), trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì chỉ đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên được xác định theo thứ tự ưu tiên.
Thứ tự ưu tiên các nhóm đối tượng tham gia BHYT được quy định tại Điều 17 Quyết định 595/QĐ-BHXH năm 2017 như sau:
- Nhóm 1: Do người lao động và người sử dụng lao động đóng (BHYT doanh nghiệp).
- Nhóm 2: Do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng.
- Nhóm 3: Do ngân sách nhà nước đóng.
- Nhóm 4: Được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng.
- Nhóm 5: Tham gia BHYT theo hộ gia đình.
Do BHYT doanh nghiệp (Nhóm 1) có thứ tự ưu tiên cao hơn BHYT hộ gia đình (Nhóm 5), nên khi bạn đi làm tại doanh nghiệp, bạn sẽ bắt buộc tham gia BHYT theo nhóm 1. Thẻ BHYT hộ gia đình sẽ không còn giá trị sử dụng.
II. Quy trình xử lý chi tiết khi BHYT hộ gia đình trùng BHYT doanh nghiệp
Khi phát hiện tình trạng đóng trùng BHYT, người tham gia cần thực hiện các bước sau để đảm bảo quyền lợi và được hoàn trả số tiền đã đóng thừa.
1. Bước 1: Xác định tình trạng trùng BHYT và báo giảm thẻ BHYT hộ gia đình
Khi người lao động ký hợp đồng lao động, hệ thống cơ sở dữ liệu của BHXH Việt Nam sẽ tự động phát hiện tình trạng trùng lặp. Theo quy định tại Điều 20 Quyết định 595/QĐ-BHXH, thẻ BHYT hộ gia đình sẽ được hệ thống tự động báo giảm giá trị sử dụng kể từ thời điểm thẻ BHYT doanh nghiệp có hiệu lực. Tuy nhiên, để chủ động, người tham gia nên liên hệ cơ quan BHXH nơi cấp thẻ hộ gia đình để thông báo.
2. Bước 2: Chuẩn bị hồ sơ đề nghị hoàn trả
Để được hoàn lại tiền đóng trùng, người tham gia cần chuẩn bị bộ hồ sơ theo quy định tại Quyết định 595/QĐ-BHXH, bao gồm:
- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).
- Thẻ BHYT hộ gia đình đã cấp (bản gốc).
- Bản sao chứng thực các giấy tờ liên quan chứng minh việc tham gia BHYT theo đối tượng mới (nếu cần).
3. Bước 3: Nộp hồ sơ và chờ giải quyết
Người lao động hoặc đại diện hộ gia đình nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi đăng ký BHYT hộ gia đình. Các phương thức nộp hồ sơ bao gồm:
- Nộp trực tiếp tại bộ phận Một cửa của cơ quan BHXH.
- Gửi qua dịch vụ bưu chính công ích.
- Nộp trực tuyến qua Cổng Dịch vụ công Quốc gia hoặc Cổng Dịch vụ công của BHXH Việt Nam.
Thời hạn giải quyết không quá 10 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ hợp lệ.. Sau đó, bạn sẽ nhận được quyết định và số tiền hoàn trả.
III. Thủ tục hoàn trả tiền đóng BHYT trùng
1. Các trường hợp được hoàn trả
Theo Điều 20 Quyết định 595/QĐ-BHXH, người tham gia BHYT hộ gia đình được hoàn trả tiền đóng trong các trường hợp:
- Đóng trùng do được cấp thẻ BHYT theo nhóm đối tượng mới có thứ tự ưu tiên cao hơn (như BHYT doanh nghiệp).
- Được ngân sách nhà nước điều chỉnh tăng mức hỗ trợ đóng BHYT.
- Bị chết trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng.
2. Cách tính số tiền được hoàn trả
Số tiền hoàn trả được tính dựa trên số tiền đã đóng tương ứng với thời gian thẻ BHYT hộ gia đình còn lại mà chưa sử dụng, không bao gồm tiền lãi. Thời gian chưa sử dụng được tính từ tháng mà thẻ BHYT doanh nghiệp bắt đầu có giá trị sử dụng.
Công thức tính: Số tiền hoàn trả = Mức đóng BHYT hàng tháng × Số tháng còn lại chưa sử dụng.
3. Phương thức nhận tiền hoàn trả
Người tham gia có thể nhận tiền hoàn trả qua các hình thức sau:
- Nhận qua tài khoản ngân hàng cá nhân đã đăng ký với cơ quan BHXH.
- Nhận tiền mặt trực tiếp tại cơ quan BHXH nếu không có tài khoản ngân hàng.
IV. So sánh BHYT hộ gia đình và BHYT doanh nghiệp
Mặc dù mức hưởng quyền lợi khám chữa bệnh là tương tự, hai loại hình BHYT này có những điểm khác biệt cơ bản mà người tham gia cần nắm rõ.
1. Điểm giống nhau
- Mức hưởng BHYT: Mức hưởng khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến là như nhau, ví dụ 80% chi phí tại tuyến huyện, tỉnh hoặc 100% chi phí tại tuyến xã.
- Quyền lợi KCB: Phạm vi quyền lợi về thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật đều tuân theo quy định chung của Luật BHYT.
2. Điểm khác nhau chính
| Tiêu chí | BHYT Doanh Nghiệp | BHYT Hộ Gia Đình |
|---|---|---|
| Đối tượng | Người lao động làm việc theo HĐLĐ từ 1 tháng trở lên. | Người có tên trong cùng một hộ gia đình đăng ký tạm trú, thường trú (trừ các đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc khác). |
| Mã thẻ | Xác định theo mã đối tượng do BHXH Việt Nam quy định (ví dụ QN, DN, GD tùy nhóm tham gia). | Xác định theo mã đối tượng do BHXH Việt Nam quy định (ví dụ QN, DN, GD tùy nhóm tham gia). |
| Người đóng | Doanh nghiệp (3%) và Người lao động (1,5%). | Các thành viên trong hộ gia đình tự đóng. |
| Căn cứ đóng | Tiền lương tháng đóng BHXH. | Mức lương cơ sở (đến 30/6/2025) hoặc Mức tham chiếu (từ 01/7/2025). |
| Tính chất | Bắt buộc. | Tự nguyện. |
| Thời hạn thẻ | Phụ thuộc vào thời hạn hợp đồng lao động. | Đăng ký theo 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng. |
V. Lưu ý quan trọng khi xử lý và chuyển đổi BHYT
1. Tránh gián đoạn thời gian tham gia BHYT
Để được hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục (hưởng 100% chi phí KCB đúng tuyến khi tổng chi phí đồng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở/mức tham chiếu), bạn không được để thời gian tham gia BHYT bị gián đoạn quá 3 tháng. Khi nghỉ việc, thẻ BHYT doanh nghiệp chỉ có giá trị đến hết tháng báo giảm. Do đó, cần nhanh chóng đăng ký tham gia BHYT hộ gia đình để đảm bảo tính liên tục.
2. Chuyển đổi từ BHYT doanh nghiệp sang BHYT hộ gia đình
Khi nghỉ việc, bạn cần chuẩn bị hồ sơ gồm Tờ khai TK1-TS và các giấy tờ liên quan để đăng ký tham gia BHYT hộ gia đình tại đại lý thu BHXH, BHYT (phường/xã) hoặc cơ quan BHXH nơi cư trú. Thẻ BHYT hộ gia đình sẽ có giá trị ngay từ ngày bạn đóng tiền.
VI. Mức đóng các loại hình BHYT theo quy định mới nhất
1. Mức đóng BHYT doanh nghiệp
Mức đóng bằng 4,5% tiền lương tháng đóng BHXH, trong đó người sử dụng lao động đóng 3%, người lao động đóng 1,5%.
2. Mức đóng BHYT hộ gia đình (áp dụng từ 01/7/2025)
Theo Luật BHYT sửa đổi, từ 01/7/2025, mức lương cơ sở sẽ được thay thế bằng “mức tham chiếu” (Hiện chưa có văn bản hướng dẫn cụ thể mức tham chiếu, chờ quy định chi tiết của Chính phủ hoặc Bộ LĐTB&XH). Mức đóng BHYT hộ gia đình sẽ được điều chỉnh như sau:
- Người thứ nhất: Đóng bằng 6% mức tham chiếu.
- Người thứ hai: Đóng bằng 70% mức đóng của người thứ nhất.
- Người thứ ba: Đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất.
- Người thứ tư: Đóng bằng 50% mức đóng của người thứ nhất.
- Người thứ năm trở đi: Đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
Lưu ý: Quy định chi tiết về mức tham chiếu và cách tính cụ thể đang chờ hướng dẫn của Chính phủ và Bộ LĐTB&XH.
VII. Các hành vi bị nghiêm cấm và chế tài xử phạt
1. Các hành vi vi phạm
Pháp luật nghiêm cấm các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, bao gồm:
- Cho người khác mượn thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác để khám chữa bệnh.
- Làm giả, sửa chữa thông tin trên thẻ BHYT.
2. Mức xử phạt
Theo Nghị định 117/2020/NĐ-CP, hành vi cho mượn hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác có thể bị phạt tiền từ 1.000.000 đến 2.000.000 đồng. Các hành vi làm giả, sửa chữa thẻ có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự. Việc đóng trùng BHYT không bị phạt, nhưng nếu cố tình sử dụng thẻ đã hết giá trị để trục lợi sẽ bị xử lý nghiêm.
VIII. Tóm tắt cách xử lý BHYT hộ gia đình trùng BHYT doanh nghiệp mới nhất
Tóm lại, việc BHYT hộ gia đình trùng BHYT doanh nghiệp là tình huống cần được xử lý kịp thời để bảo vệ quyền lợi. Nguyên tắc cốt lõi là BHYT doanh nghiệp luôn được ưu tiên. Người tham gia cần chủ động thực hiện thủ tục báo giảm thẻ hộ gia đình để được hoàn lại số tiền đã đóng thừa cho khoảng thời gian chưa sử dụng.
Quan trọng nhất là phải đảm bảo thời gian tham gia BHYT không bị gián đoạn quá 3 tháng để duy trì quyền lợi 5 năm liên tục. Hy vọng những thông tin Thuận Thiên cung cấp đã giúp bạn hiểu rõ hơn về vấn đề này.
