Người lao động tham gia BHXH bắt buộc sẽ được hưởng chế độ ốm đau kể từ khi đóng BHXH, không yêu cầu thời gian đóng tối thiểu, thời gian hưởng trong năm phụ thuộc vào số năm đã đóng BHXH.
I. Đối tượng được hưởng chế độ ốm đau
- Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, xác định thời hạn từ đủ 1 tháng trở lên
- Cán bộ, công chức, viên chức
- Công nhân quốc phòng, công an, người làm công tác cơ yếu
- Người quản lý doanh nghiệp có hưởng lương
- Người lao động có hợp đồng từ 1 tháng trở lên theo quy định pháp luật.
II. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau
- Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp
- Bị tai nạn khi đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc ngược lại theo tuyến đường hợp lý
- Không tính trường hợp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp (nếu thuộc các trường hợp này sẽ hưởng chế độ riêng theo quy định)
- Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người
- Chăm sóc con dưới 7 tuổi bị ốm đau
- Có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế
III. Thời gian hưởng tối đa trong năm
Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm được tính theo ngày làm việc, không kể ngày nghỉ lễ, Tết, ngày nghỉ hằng tuần.
- Đối với công việc trong điều kiện bình thường:
- 30 ngày/năm nếu đã đóng BHXH bắt buộc dưới 15 năm
- 40 ngày/năm nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm
- 60 ngày/năm nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên
- Đối với nghề nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc làm việc ở vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn:
- 40 ngày/năm nếu đã đóng BHXH bắt buộc dưới 15 năm
- 50 ngày/năm nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm
- 70 ngày/năm nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên
- Đối với bệnh cần chữa trị dài ngày:
- Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần
- Hết 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp với mức thấp hơn, thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng BHXH
- Các mức hưởng thêm cho nghề nặng nhọc, độc hại được áp dụng theo danh mục do Bộ Lao động quy định.
IV. Mức hưởng chế độ ốm đau
Từ ngày 01/7/2025, mức hưởng trợ cấp ốm đau tính theo công thức:
Mức hưởng = (Tiền lương làm căn cứ đóng BHXH / 24 ngày) × 75% × Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau
Đối với người lao động nghỉ việc do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày, sau khi hưởng hết 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì mức hưởng được quy định như sau:
- 65% nếu đã đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên
- 55% nếu đã đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm
- 50% nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm
V. Hồ sơ cần thiết
- Điều trị nội trú: Giấy ra viện
- Điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH hoặc giấy ra viện có chỉ định nghỉ thêm
Ví dụ thực tế
Anh A làm việc tại môi trường bình thường, đã đóng BHXH 10 năm. Khi bị ốm phải nghỉ việc 25 ngày và có giấy chứng nhận của bệnh viện, anh A được hưởng chế độ ốm đau cho toàn bộ 25 ngày nghỉ. Theo quy định mới từ 01/7/2025, mức hưởng của anh A sẽ được tính theo công thức: (Tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề / 24) x 75% x 25.
Lưu ý quan trọng
- Thời gian hưởng tối đa trong năm không phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu tham gia BHXH
- Việc xác định làm nghề nặng nhọc, độc hại căn cứ vào vị trí làm việc tại thời điểm nghỉ việc hưởng chế độ
- Thời gian nghỉ việc từ cuối năm trước chuyển tiếp sang đầu năm sau tính vào thời gian hưởng của năm tương ứng
- Việc không sử dụng thẻ BHYT khi khám chữa bệnh không ảnh hưởng đến quyền lợi về chế độ BHXH
