Người bị bệnh dài ngày được BHXH hỗ trợ theo 2 giai đoạn: trước hết là thời gian hưởng ốm đau tối đa trong năm theo số năm đã đóng BHXH và điều kiện làm việc; nếu đã hết thời gian này mà vẫn tiếp tục điều trị, đồng thời bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày, thì vẫn được hưởng tiếp theo thời gian điều trị với mức hưởng thấp hơn tùy thời gian đóng BHXH.
Điểm cần nhìn ngay: thời gian hưởng giai đoạn đầu được tính theo ngày làm việc, không tính ngày nghỉ lễ, Tết, ngày nghỉ hằng tuần. Nếu nghỉ tiếp sau thời hạn này, mức hưởng không còn là 75% mà chuyển sang 65%, 55% hoặc 50%.
I. Bảng tra cứu nhanh thời gian được hưởng
Trong thực tế, nhiều người chỉ nhớ mốc “bệnh dài ngày” nhưng lại nhầm sang cơ chế cũ. Bạn cần chú ý ở chỗ này: thời gian hưởng hiện được tách thành thời gian tối đa trong năm và thời gian hưởng tiếp nếu còn điều trị.
| Trường hợp | Thời gian đã đóng BHXH bắt buộc | Thời gian hưởng tối đa trong 01 năm |
|---|---|---|
| Làm việc trong điều kiện bình thường | Dưới 15 năm | 30 ngày |
| Làm việc trong điều kiện bình thường | Từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm | 40 ngày |
| Làm việc trong điều kiện bình thường | Từ đủ 30 năm trở lên | 60 ngày |
| Làm nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm; hoặc làm việc ở vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn | Dưới 15 năm | 40 ngày |
| Làm nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm; hoặc làm việc ở vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn | Từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm | 50 ngày |
| Làm nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm; hoặc làm việc ở vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn | Từ đủ 30 năm trở lên | 70 ngày |
Sau khi đã dùng hết số ngày nêu trên trong năm mà vẫn điều trị, người lao động sẽ được hưởng tiếp theo thời gian điều trị nếu bệnh nằm trong danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành.
II. Mức hưởng trong từng giai đoạn
1. Giai đoạn hưởng tối đa trong năm
Trong giai đoạn đầu, mức hưởng là 75% tiền lương làm căn cứ đóng BHXH.
2. Giai đoạn hưởng tiếp khi vẫn điều trị bệnh dài ngày
Thực tế dễ sai ở đây: nhiều hồ sơ vẫn áp dụng 75% cho toàn bộ thời gian nghỉ, trong khi hết thời hạn tối đa trong năm thì mức hưởng chuyển theo thời gian đã đóng BHXH.
| Thời gian đã đóng BHXH bắt buộc | Mức hưởng tiếp |
|---|---|
| Từ đủ 30 năm trở lên | 65% tiền lương làm căn cứ đóng BHXH |
| Từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm | 55% tiền lương làm căn cứ đóng BHXH |
| Dưới 15 năm | 50% tiền lương làm căn cứ đóng BHXH |
Ví dụ dễ hiểu: nếu người lao động đóng BHXH dưới 15 năm, làm việc trong điều kiện bình thường, đã nghỉ hết 30 ngày trong năm mà vẫn tiếp tục điều trị bệnh thuộc danh mục dài ngày, thì thời gian nghỉ tiếp vẫn được hưởng chế độ ốm đau nhưng ở mức 50% tiền lương làm căn cứ đóng BHXH.
Mức hưởng trợ cấp ốm đau một ngày được tính bằng mức hưởng theo tháng chia cho 24 ngày. Nếu nghỉ nửa ngày thì hưởng bằng một nửa mức hưởng của một ngày.
III. Điều kiện để được hưởng tiếp và hồ sơ cần nộp
1. Điều kiện cần kiểm tra
- Người lao động tham gia BHXH bắt buộc.
- Nghỉ việc do ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Nếu muốn hưởng tiếp sau thời gian tối đa trong năm, bệnh phải thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.
- Danh mục áp dụng hiện hành theo Thông tư 25/2025/TT-BYT, gồm 282 bệnh tại Phụ lục I.
Phần này hay bị bỏ sót ở bước đối chiếu tên bệnh với danh mục hiện hành. Thuận Thiên lưu ý bạn nên kiểm tra đúng danh mục trước khi lập hồ sơ để tránh nộp xong mới phát hiện bệnh không thuộc diện hưởng tiếp.
2. Hồ sơ và thời hạn nộp
- Bản sao Giấy ra viện nếu điều trị nội trú; hoặc
- Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH nếu điều trị ngoại trú;
- Đơn vị sử dụng lao động lập Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK (mẫu số 01B-HSB).
Người lao động nộp hồ sơ cho đơn vị sử dụng lao động chậm nhất 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc. Trong 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động lập danh sách và nộp cho cơ quan BHXH. Cơ quan BHXH giải quyết trong 07 ngày làm việc.
Ví dụ thực tế
Một lỗi đơn giản nhưng nhiều đơn vị vẫn vướng là người lao động điều trị dài ngày xong mới gom hồ sơ nộp quá muộn, hoặc giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH không khớp thời gian nghỉ thực tế. Khi đó hồ sơ dễ bị trả lại để bổ sung, làm chậm thời gian nhận trợ cấp.
IV. Những điểm dễ nhầm khi làm hồ sơ
- Không phải cứ nghỉ bệnh dài ngày là tự động hưởng tiếp sau thời gian tối đa trong năm; còn phải thuộc đúng danh mục bệnh.
- Thời gian hưởng tính theo ngày làm việc, không tính ngày nghỉ lễ, Tết, ngày nghỉ hằng tuần.
- Không phải toàn bộ thời gian nghỉ đều hưởng 75%; sau giai đoạn đầu có thể chỉ còn 65%, 55% hoặc 50%.
- Cần nộp hồ sơ đúng hạn 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc.
- Người lao động không hưởng chế độ ốm đau trong trường hợp như tự gây thương tích hoặc tự gây tổn hại cho sức khỏe của mình.
Lưu ý quan trọng
Lúc rà hồ sơ, cơ quan xử lý thường xem rất kỹ thời gian nghỉ, giấy tờ điều trị nội trú hoặc ngoại trú và việc đối chiếu đúng danh mục bệnh dài ngày. Nếu bạn đang chuẩn bị hồ sơ, nên kiểm tra đủ 3 điểm: đúng bệnh, đúng thời gian, đúng giấy tờ. Đây là cách đơn giản để hạn chế hồ sơ bị treo hoặc phải bổ sung nhiều lần.
