Bảo hiểm y tế trái tuyến luôn là vấn đề được nhiều người quan tâm khi cần tiếp cận các dịch vụ y tế không đúng nơi đăng ký ban đầu. Với những thay đổi quan trọng từ Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, có hiệu lực từ ngày 01/07/2025, quyền lợi của người tham gia BHYT đã được mở rộng đáng kể, đặc biệt trong các trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến.
Trong bài viết này, Thuận Thiên sẽ tổng hợp và làm rõ các quy định mới nhất về mức thanh toán BHYT trái tuyến, các trường hợp được hưởng 100% chi phí, thủ tục cần thiết và những lưu ý quan trọng để bạn bảo vệ quyền lợi của mình.
Cơ sở pháp lý
- Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, được sửa đổi, bổ sung tại Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 và Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2024 (Luật số 51/2024/QH15).
- Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.
- Nghị định số 02/2025/NĐ-CP ngày 01/01/2025 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
- Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 01/07/2025 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định 146/2018/NĐ-CP (có hiệu lực từ 15/8/2025).
- Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế quy định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến.
- Thông tư số 01/2025/TT-BYT ngày 01/01/2025 của Bộ Y tế công bố danh mục 62 bệnh hiếm, hiểm nghèo không cần giấy chuyển tuyến.
I. Khám chữa bệnh BHYT trái tuyến là gì?
1. Định nghĩa và khái niệm cơ bản
Khám chữa bệnh BHYT trái tuyến xảy ra khi người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám hoặc chữa bệnh tại một cơ sở y tế khác với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT mà không có giấy chuyển tuyến hợp lệ. Điều này khác với khám chữa bệnh đúng tuyến, là khi bệnh nhân khám tại cơ sở đã đăng ký hoặc được chuyển tuyến theo đúng quy định.
Cần phân biệt rõ các khái niệm sau:
- Khám chữa bệnh đúng tuyến: Khám tại cơ sở đã đăng ký ban đầu hoặc có giấy chuyển tuyến hợp lệ theo quy định.
- Khám chữa bệnh trái tuyến: Tự đi khám tại cơ sở y tế cùng cấp nhưng khác địa bàn, hoặc tại cơ sở cấp cao hơn mà không có giấy chuyển tuyến (trừ trường hợp cấp cứu và các trường hợp đặc biệt khác).
2. Các trường hợp được xem là đúng tuyến
Theo Thông tư 40/2015/TT-BYT, có một số trường hợp được xem là khám chữa bệnh đúng tuyến, bao gồm:
- Người có thẻ BHYT đăng ký tại tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh tại các cơ sở tương đương trong cùng địa bàn tỉnh.
- Người đăng ký tại tuyến xã được chuyển tuyến lên bệnh viện huyện.
- Người bệnh được chuyển tuyến từ bệnh viện huyện lên trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
- Trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào trên toàn quốc.
- Người bệnh được chuyển tuyến có bệnh kèm theo hoặc phát sinh bệnh khác.
- Người tham gia BHYT đi công tác, học tập, tạm trú tại địa phương khác được khám chữa bệnh ở nơi đó tương đương với tuyến đăng ký ban đầu.
II. Mức thanh toán BHYT trái tuyến theo quy định mới nhất năm 2025
Theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, mức hưởng BHYT trái tuyến phụ thuộc vào cấp độ của cơ sở y tế và loại hình điều trị (nội trú hay ngoại trú). Dưới đây là bảng tổng hợp mức hưởng áp dụng từ 01/07/2025:
| Cấp độ cơ sở y tế | Loại hình điều trị | Mức thanh toán |
|---|---|---|
| Cơ sở cấp ban đầu | Ngoại trú & Nội trú | 100% mức hưởng |
| Cơ sở cấp cơ bản | Ngoại trú | Từ 50% đến 100% mức hưởng (phụ thuộc vào kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật) |
| Nội trú | 100% mức hưởng | |
| Cơ sở cấp chuyên sâu | Ngoại trú | Không được thanh toán (trừ trường hợp đặc biệt) |
| Nội trú | 40% chi phí điều trị (áp dụng cho trường hợp thông thường) |
1. Sự khác biệt giữa 100% mức hưởng và 100% chi phí
Một điểm quan trọng mà nhiều người hay nhầm lẫn là “100% mức hưởng” không đồng nghĩa với “100% chi phí khám chữa bệnh”. Mức hưởng trên thẻ BHYT của mỗi người có thể là 80%, 95% hoặc 100% tùy thuộc vào đối tượng tham gia. Khi quy định ghi “hưởng 100% mức hưởng”, nghĩa là quỹ BHYT sẽ chi trả toàn bộ phần trăm mà người bệnh được hưởng theo thẻ, không bị khấu trừ tỷ lệ do đi trái tuyến.
Ví dụ: Một người lao động có mức hưởng trên thẻ BHYT là 80%. Khi người này điều trị nội trú trái tuyến tại bệnh viện cấp cơ bản, họ được hưởng “100% mức hưởng”. Điều này có nghĩa là quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% của 80%, tức là 80% tổng chi phí điều trị. Người bệnh sẽ tự chi trả 20% còn lại.
III. 6 Trường hợp được hưởng 100% BHYT khi khám chữa bệnh trái tuyến
Từ năm 2025, có 6 trường hợp đặc biệt mà người tham gia BHYT sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh trái tuyến.
1. Bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo không cần giấy chuyển tuyến
Người bệnh được chẩn đoán xác định mắc một trong 62 bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo danh mục của Bộ Y tế sẽ được hưởng 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh tại cơ sở tuyến cơ bản hoặc chuyên sâu mà không cần giấy chuyển tuyến.
Danh mục này bao gồm các nhóm bệnh như: một số loại ung thư, bệnh lao kháng thuốc, bệnh máu, bệnh chuyển hóa hiếm, bệnh thần kinh nặng (xơ cứng rải rác, nhược cơ), lupus ban đỏ hệ thống, ghép tạng…
2. Người dân tộc thiểu số và hộ nghèo ở vùng khó khăn
Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, hoặc người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo được hưởng 100% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu, ngay cả khi không đúng tuyến.
3. Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu
Tất cả người tham gia BHYT, không phân biệt nơi đăng ký, đều được hưởng 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh trái tuyến tại các cơ sở cấp ban đầu trên toàn quốc (như trạm y tế xã, phòng khám đa khoa).
4. Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp cơ bản
Khi điều trị nội trú trái tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản (như bệnh viện huyện, trung tâm y tế huyện), người tham gia được hưởng 100% mức hưởng. Quy định này giúp người dân có thể điều trị nội trú ở bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trong cả nước.
5. Cơ sở được xác định là tuyến huyện trước ngày 01/01/2025
Khi khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện, người bệnh được thanh toán 100% mức hưởng.
6. Các trường hợp cấp cứu
Người bệnh trong tình trạng cấp cứu được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào (kể cả cấp chuyên sâu) và được hưởng 100% mức hưởng mà không cần giấy chuyển tuyến.
IV. Quy định đặc biệt về cấp cứu trái tuyến
1. Hưởng 100% chi phí khi cấp cứu
Trường hợp cấp cứu là trường hợp đặc biệt và luôn được ưu tiên quyền lợi tối đa. Khi người tham gia BHYT gặp tình huống cấp cứu, họ có thể đến bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào trên toàn quốc và sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng. Tình trạng cấp cứu được xác định bởi bác sĩ hoặc cơ sở y tế dựa trên tình trạng sức khỏe của người bệnh tại thời điểm nhập viện, không nhất thiết phải có chẩn đoán chính thức.
2. Thủ tục khi cấp cứu
Đối với trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT chỉ cần xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh trước khi kết thúc đợt điều trị. Không bắt buộc phải xuất trình ngay khi nhập viện, tạo điều kiện thuận lợi cho các trường hợp bệnh nhân bất tỉnh hoặc không có khả năng giao tiếp. Nhưng phải xuất trình trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi BHYT.
V. Thủ tục và những lưu ý quan trọng khi khám chữa bệnh BHYT trái tuyến
1. Giấy tờ cần xuất trình
Khi đi khám chữa bệnh trái tuyến, bạn cần chuẩn bị và xuất trình các giấy tờ sau:
- Thẻ BHYT còn hiệu lực.
- Giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh (CCCD, hộ chiếu, bằng lái xe) hoặc tài khoản định danh điện tử mức độ 2.
- Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, chỉ cần xuất trình thẻ BHYT.
- Giấy chuyển tuyến (nếu có và không thuộc các trường hợp đặc biệt được miễn).
2. Quy trình thanh toán chi phí
- Tại cơ sở có hợp đồng BHYT: Người bệnh chỉ cần xuất trình đủ giấy tờ. Cơ sở y tế sẽ làm việc trực tiếp với cơ quan BHXH. Bạn chỉ phải thanh toán phần chi phí cùng chi trả và các chi phí ngoài danh mục BHYT.
- Tại cơ sở không có hợp đồng BHYT: Người bệnh phải tự thanh toán toàn bộ chi phí, sau đó mang hóa đơn, chứng từ liên quan đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ để làm thủ tục thanh toán lại theo mức hưởng quy định.
3. Những lưu ý quan trọng khác
- Hạn chế ngoại trú tại tuyến chuyên sâu: Khi tự đi khám chữa bệnh ngoại trú (khám không nằm viện) trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương (cấp chuyên sâu), người bệnh không được BHYT thanh toán.
- Giấy chuyển tuyến vẫn quan trọng: Mặc dù quyền lợi được mở rộng, giấy chuyển tuyến vẫn cần thiết trong nhiều trường hợp để được hưởng mức thanh toán tối đa. Giấy chuyển tuyến có giá trị 10 ngày làm việc. Đối với bệnh mạn tính, giấy có thể có giá trị đến hết năm dương lịch.
- Các trường hợp không được BHYT thanh toán: Theo Điều 23 Luật BHYT, có 12 trường hợp không được BHYT thanh toán, bất kể đúng hay trái tuyến, như: chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả, dịch vụ thẩm mỹ, khám sức khỏe, điều trị ở nước ngoài…
- Chi phí cùng chi trả khi khám trái tuyến: Chi phí cùng chi trả khi tự đi khám chữa bệnh trái tuyến (trừ trường hợp cấp cứu hoặc được hưởng 100% theo quy định) sẽ không được tính vào lũy kế tiền cùng chi trả để hưởng chế độ miễn phí sau khi tham gia BHYT 5 năm liên tục.
VI. Tóm tắt BHYT trái tuyến: Toàn bộ quy định, mức hưởng và 6 trường hợp hưởng 100% chi phí
Những thay đổi trong Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 đã mang lại nhiều lợi ích thiết thực cho người dân, giúp mở rộng quyền tiếp cận dịch vụ y tế và giảm bớt gánh nặng tài chính. Để bảo vệ quyền lợi của mình, người tham gia BHYT cần nắm vững các quy định về mức thanh toán, đặc biệt là 6 trường hợp được hưởng 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh trái tuyến. Việc hiểu rõ các thủ tục và lưu ý quan trọng sẽ giúp bạn sử dụng thẻ BHYT một cách hiệu quả nhất. Thuận Thiên hy vọng bài viết này đã cung cấp cho bạn những thông tin hữu ích.
