Có. Khi đi cấp cứu tại bệnh viện không đúng nơi đăng ký BHYT ban đầu, người bệnh vẫn được quỹ BHYT thanh toán và hưởng đầy đủ theo mức hưởng trên thẻ. Nghĩa là được hưởng quyền lợi như đúng tuyến trong tình trạng cấp cứu, miễn là cơ sở khám chữa bệnh xác nhận tình trạng cấp cứu trong hồ sơ, và người bệnh xuất trình thẻ BHYT, giấy tờ cần thiết trước khi ra viện.
I. Bảng tra cứu nhanh
| Trường hợp | Cách thanh toán BHYT |
|---|---|
| Cấp cứu tại bệnh viện không đúng nơi đăng ký ban đầu | Được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng trên thẻ |
| Cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào | Được xem là hưởng như đúng tuyến nếu có xác nhận cấp cứu |
| Cấp cứu tại cơ sở không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT | Quỹ BHYT vẫn thanh toán phần chi phí trong phạm vi hưởng và mức hưởng theo hình thức thanh toán trực tiếp cho người bệnh |
| Không thể hiện rõ tình trạng cấp cứu trong hồ sơ | Dễ phát sinh vướng mắc khi thanh toán |
| Xuất trình thẻ BHYT không đúng thời điểm | Có thể áp dụng cơ chế thanh toán trực tiếp theo quy định hiện hành |
Nhấn mạnh: cấp cứu ở nơi không đăng ký BHYT ban đầu vẫn được thanh toán, nhưng hồ sơ cần có xác nhận cấp cứu.
II. Điều kiện để được thanh toán
1. Khi nào được hưởng BHYT
- Người bệnh vào viện trong tình trạng cấp cứu và được cơ sở khám chữa bệnh xác nhận là cấp cứu, thì được hưởng BHYT tại bất kỳ cơ sở nào.
- Nếu người bệnh xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ theo quy định trước khi kết thúc đợt điều trị, cơ sở sẽ thanh toán BHYT như thông thường.
- Nếu không xuất trình đúng thời điểm, người bệnh có thể phải thanh toán trực tiếp và sau đó làm thủ tục với cơ quan BHXH.
2. Mức hưởng được tính thế nào
| Nhóm đối tượng | Mức hưởng khi cấp cứu |
|---|---|
| Nhóm hưởng 100% | Vẫn hưởng theo mức 100% |
| Nhóm hưởng 95% | Vẫn hưởng theo mức 95% |
| Nhóm hưởng 80% | Vẫn hưởng theo mức 80% |
Cụm từ “được hưởng đầy đủ theo mức hưởng” không có nghĩa là mọi trường hợp đều được quỹ BHYT chi trả 100% toàn bộ chi phí, mà là được hưởng đúng quyền lợi ghi trên thẻ BHYT.
3. Giấy tờ cần xuất trình
- Thông tin về thẻ BHYT.
- Giấy tờ chứng minh nhân thân theo quy định.
- Có thể xuất trình dưới dạng điện tử hoặc hình thức hợp lệ như CCCD gắn chip, VNeID, VssID hoặc giấy tờ hợp pháp khác nếu thuộc trường hợp đặc biệt.
- Trẻ em dưới 6 tuổi và một số trường hợp đặc thù thực hiện theo quy định riêng.
Lưu ý quan trọng
Thực tế, nhiều người thường quên xuất trình thông tin BHYT khi ra viện. Nếu không làm kịp, người bệnh sẽ phải thanh toán trực tiếp và tự làm thủ tục với BHXH, mất thêm thời gian.
III. Các tình huống dễ nhầm trong thực tế
1. Cấp cứu xong rồi điều trị tiếp
- Nếu sau giai đoạn cấp cứu, người bệnh được chuyển đến khoa điều trị khác trong cùng cơ sở, phần khám chữa bệnh tiếp theo được xác định theo quy định về đúng tuyến hoặc chuyển tuyến.
- Nếu cần tiếp tục điều trị nội trú hoặc chuyển cơ sở theo yêu cầu chuyên môn, áp dụng quy định về chuyển tuyến và thanh toán BHYT tương ứng sau giai đoạn cấp cứu.
2. Cấp cứu tại cơ sở không có hợp đồng BHYT
Người bệnh vẫn được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở nào, kể cả cơ sở không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. Quỹ BHYT thanh toán phần chi phí trong phạm vi hưởng và mức hưởng chưa được thanh toán; việc chi trả thực hiện theo hình thức thanh toán trực tiếp cho người bệnh.
Ví dụ thực tế
Người bệnh cấp cứu tại bệnh viện không đúng nơi đăng ký ban đầu hoặc tại cơ sở không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT vẫn được thanh toán theo mức hưởng trên thẻ nếu có xác nhận cấp cứu. Nếu cơ sở không có hợp đồng BHYT, họ sẽ cung cấp chứng từ để người bệnh làm thủ tục thanh toán trực tiếp với cơ quan BHXH.
IV. Mức thanh toán trực tiếp và lỗi hay gặp
Nguyên tắc cốt lõi: cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào vẫn được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng của thẻ. Tuy nhiên, một số hướng dẫn chi tiết về thanh toán trực tiếp đã được cập nhật.
| Trường hợp thanh toán trực tiếp | Mức tối đa |
|---|---|
| Khám chữa bệnh ngoại trú | Không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện hoặc kết thúc điều trị |
| Khám chữa bệnh nội trú | Không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện |
Lưu ý: các mức trần cố định cũ như 270.000 đồng hoặc 900.000 đồng không còn phù hợp.
- Lỗi phổ biến là hồ sơ không có hoặc không thể hiện rõ xác nhận cấp cứu, dễ bị từ chối thanh toán.
- Trường hợp khám ngoại trú không phải cấp cứu thì không áp dụng cơ chế này.
- Chi phí ngoài phạm vi, ngoài danh mục được hưởng sẽ không thuộc phần quỹ BHYT thanh toán.
Nếu bạn đang xử lý hồ sơ thực tế, Thuận Thiên khuyên nên kiểm tra 3 điểm: xác nhận cấp cứu trong hồ sơ bệnh án, thời điểm xuất trình thẻ BHYT và bộ chứng từ do cơ sở khám chữa bệnh cấp. Đây là 3 điểm thường bị hỏi đầu tiên khi làm thủ tục thanh toán.
