Không thể dùng thẻ BHYT để được quỹ BHYT thanh toán trực tiếp ngay tại phòng khám tư không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH. Nếu khám ở cơ sở không ký hợp đồng, bạn thường tự thanh toán toàn bộ chi phí trước, sau đó làm hồ sơ đề nghị cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp theo quy định. Nhiều người lầm tưởng phòng khám hợp pháp là dùng được thẻ BHYT, nhưng yếu tố quyết định là cơ sở đó có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT hay không.
Nếu là trường hợp cấp cứu, quỹ BHYT vẫn thuộc nhóm được xem xét thanh toán theo cơ chế thanh toán trực tiếp. Cơ sở công hay tư không phải là điểm mấu chốt, mà là có hợp đồng BHYT hay không.
I. Bảng tra cứu nhanh
| Trường hợp khám chữa bệnh | Cách sử dụng thẻ BHYT | Mức thanh toán trực tiếp |
|---|---|---|
| Khám tại phòng khám tư không ký hợp đồng BHYT | Không thanh toán trực tiếp tại nơi khám | Tự trả trước, sau đó đề nghị BHXH thanh toán lại theo quy định |
| Khám ngoại trú tại cơ sở tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng BHYT (trừ cấp cứu) | Tự thanh toán trước | Theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT, tối đa 0,15 lần mức lương cơ sở |
| Điều trị nội trú tại cơ sở tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng BHYT | Tự thanh toán trước | Tối đa 0,5 lần mức lương cơ sở |
| Điều trị nội trú tại cơ sở tuyến tỉnh không có hợp đồng BHYT | Tự thanh toán trước | Tối đa 1,0 lần mức lương cơ sở |
| Điều trị nội trú tại cơ sở tuyến trung ương không có hợp đồng BHYT | Tự thanh toán trước | Tối đa 2,5 lần mức lương cơ sở |
| Khám ngoại trú tại tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương không có hợp đồng BHYT | Tự thanh toán trước | Không thuộc nhóm thanh toán trực tiếp theo mức thông thường nêu trên, trừ trường hợp cấp cứu |
Mốc cần nhớ: hồ sơ thanh toán trực tiếp được giải quyết chậm nhất trong 40 ngày kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
II. Cách hiểu đúng để tránh mất quyền lợi
1. Khi nào dùng được thẻ BHYT ngay tại phòng khám?
Nhiều người chỉ nhìn vào việc phòng khám là tư nhân rồi cho rằng không dùng BHYT được. Cách hiểu đúng là:
- Nếu cơ sở tư có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH, người bệnh có thể sử dụng thẻ BHYT trực tiếp theo quy định chung.
- Nếu cơ sở tư không ký hợp đồng, sẽ không có cơ chế khấu trừ BHYT ngay tại phòng khám; người bệnh chuyển sang hình thức tự chi trả trước rồi đề nghị BHXH thanh toán trực tiếp sau.
- Trường hợp cấp cứu vẫn là nhóm cần chú ý riêng vì có thể được quỹ BHYT xem xét thanh toán theo quy định về thanh toán trực tiếp.
2. Lỗi thường gặp khi đi khám ở phòng khám tư
- Mong đợi được trừ tiền BHYT ngay tại quầy thanh toán dù cơ sở không có hợp đồng BHYT.
- Nhầm giữa cơ sở tư có hợp đồng và không có hợp đồng.
- Không biết mức thanh toán trực tiếp bị khống chế theo từng tuyến và từng hình thức ngoại trú, nội trú.
- Đi khám xong nhưng không giữ đầy đủ hóa đơn, chứng từ để làm hồ sơ.
Ví dụ minh họa
Một người có thẻ BHYT đi khám tại phòng khám tư gần nhà, cơ sở này không ký hợp đồng BHYT. Khi thanh toán, phòng khám thu toàn bộ chi phí khám. Sau đó người bệnh mới làm hồ sơ gửi cơ quan BHXH. Đây là cách xử lý đúng với nhóm cơ sở không có hợp đồng, không phải lỗi của phòng khám trong khâu không trừ BHYT tại chỗ.
III. Hồ sơ và thời hạn thanh toán trực tiếp
1. Hồ sơ thường cần có
Để đề nghị thanh toán trực tiếp, hồ sơ thường gồm:
- Hóa đơn hoặc chứng từ thu viện phí hợp lệ do cơ sở khám chữa bệnh cung cấp.
- Thẻ BHYT.
- Giấy tờ tùy thân hoặc giấy tờ liên quan theo hướng dẫn của cơ quan BHXH.
- Các giấy tờ, chứng từ hợp lệ khác do cơ sở khám chữa bệnh cung cấp theo hồ sơ thực tế.
Cơ sở không có hợp đồng BHYT có trách nhiệm cấp chứng từ hợp lệ để người bệnh làm thủ tục.
2. Thời hạn giải quyết
Sau khi tự thanh toán và nộp đủ hồ sơ hợp lệ, thời hạn giải quyết là chậm nhất 40 ngày kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ.
Lưu ý quan trọng
- Nên kiểm tra trước danh sách cơ sở có ký hợp đồng BHYT trên VssID hoặc website, cổng thông tin BHXH để tránh nhầm.
- Các quyền lợi như hưởng 5 năm liên tục thường thuận lợi hơn khi khám tại cơ sở có hợp đồng; còn khi đi cơ sở không có hợp đồng thì vẫn áp dụng giới hạn của cơ chế thanh toán trực tiếp.
- Nếu dự định khám ngoại trú tại tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương ở cơ sở không có hợp đồng BHYT, cần chú ý vì trường hợp này không nằm trong nhóm thanh toán trực tiếp thông thường, trừ trường hợp cấp cứu.
