Có. Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu hoặc không đúng quy định chuyển tuyến vẫn được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng theo quy định. Một số trường hợp còn được hưởng 100% mức hưởng dù đi không đúng tuyến. Nhiều người thường nghĩ trái tuyến là không được thanh toán, nhưng cần tách đúng từng trường hợp.
Mốc cần chú ý: căn cứ chính được nêu là Khoản 4 Điều 22 Luật số 51/2024/QH15, có hiệu lực từ 2025-07-01.
I. Bảng tra cứu nhanh mức chi trả khi khám chữa bệnh không đúng tuyến
| Trường hợp | Mức hưởng/ghi nhận |
|---|---|
| Tự đi khám, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu hoặc không đúng chuyển tuyến | Vẫn được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng theo quy định |
| Bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, phẫu thuật hoặc kỹ thuật cao | Hưởng 100% mức hưởng |
| Người dân tộc thiểu số, hộ nghèo vùng khó khăn, xã đảo, huyện đảo khi điều trị nội trú tại tuyến chuyên sâu | Hưởng 100% mức hưởng |
| Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu | Hưởng 100% mức hưởng |
| Khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản | Có lộ trình thanh toán từ 50% – 100% |
| Giai đoạn trước 01/7/2025 | Nội trú tuyến tỉnh 100%, tuyến trung ương 40%, tuyến huyện 100%; ngoại trú thông thường không được thanh toán, trừ ngoại lệ |
II. Những trường hợp được quỹ BHYT thanh toán
1. Trường hợp thông thường
Nếu có thẻ BHYT hợp lệ, người tham gia tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến vẫn được thanh toán theo tỷ lệ quy định, trừ các trường hợp không được thanh toán theo luật.
2. Trường hợp được hưởng 100% mức hưởng
- Bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, phẫu thuật hoặc kỹ thuật cao.
- Người dân tộc thiểu số, hộ nghèo ở vùng khó khăn, xã đảo, huyện đảo khi điều trị nội trú tại tuyến chuyên sâu.
- Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu.
Lưu ý quan trọng
Phần này thường bị bỏ qua vì nhiều người chỉ nhớ khái niệm “đúng tuyến – trái tuyến” mà quên kiểm tra mình có thuộc nhóm được hưởng 100% mức hưởng hay không.
III. Điểm dễ nhầm về mức hưởng
Mức thanh toán khi khám chữa bệnh không đúng tuyến không cố định một mức duy nhất, mà phụ thuộc vào cấp cơ sở khám chữa bệnh và từng trường hợp cụ thể.
- Một số trường hợp được 100% mức hưởng.
- Khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản có lộ trình thanh toán từ 50% đến 100%.
- Ở giai đoạn trước 01/7/2025, mức hưởng được ghi nhận gồm: nội trú tuyến tỉnh 100%, tuyến trung ương 40%, tuyến huyện 100%; ngoại trú thường không được thanh toán trừ ngoại lệ.
Ví dụ thực tế
Một người có thẻ BHYT tự đi điều trị không đúng tuyến thì chưa thể kết luận ngay có được thanh toán hay không. Cần xem đang điều trị nội trú hay ngoại trú, ở cấp cơ sở nào và có thuộc nhóm ngoại lệ hưởng 100% hay không. Đây là chỗ dễ nhầm nhất khi tự đối chiếu quyền lợi.
IV. Căn cứ áp dụng và giới hạn cần lưu ý
Căn cứ chính của nội dung này là Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi, bổ sung. Nội dung mới cập nhật mức hưởng và mở rộng quyền lợi so với quy định trước đây.
Thuận Thiên lưu ý thêm: dữ liệu đầu vào cho thấy đây là thông tin tạm thời, đang ở trạng thái thiếu dữ liệu và chưa có phần đối chiếu thực tiễn bổ sung. Vì vậy, khi áp dụng thực tế, bạn nên đối chiếu đúng trường hợp phát sinh để tránh hiểu nhầm về mức thanh toán.
