BHYT thanh toán tối đa 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng. Nhiều người lầm tưởng ai cũng được thanh toán đủ 100%, nhưng mức hưởng thực tế còn phụ thuộc vào nhóm đối tượng, đúng tuyến, cấp cứu, thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và loại cơ sở khám chữa bệnh.
Mức tối đa là 100%, nhưng các mức phổ biến khác vẫn có 95% và 80%. Nếu tự đi khám không đúng cơ sở đăng ký hoặc không đúng cấp chuyên môn kỹ thuật thì mức thanh toán không mặc nhiên là 100%.
I. Bảng tra cứu nhanh mức thanh toán BHYT
| Trường hợp | Mức thanh toán |
|---|---|
| Thuộc các nhóm tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o, r và s khoản 3 Điều 12 | 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng |
| Thuộc đối tượng tại điểm k khoản 3 Điều 12 | 95% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng |
| Các đối tượng còn lại | 80% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng |
| Chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định | 100% chi phí trong phạm vi được hưởng |
| Khám chữa bệnh tại cơ sở thuộc cấp khám chữa bệnh ban đầu | 100% chi phí trong phạm vi mức hưởng |
| Khám ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực | 100% chi phí trong phạm vi mức hưởng |
| Trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào | 100% mức hưởng theo quy định |
| Tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở | 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng cho phần vượt điều kiện luật định |
II. Các trường hợp được hưởng mức tối đa 100%
1. Nhóm đối tượng được hưởng 100%
Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu người tham gia thuộc các nhóm quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o, r và s khoản 3 Điều 12.
Một nhóm thường được người dân quan tâm là: người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ gia đình cận nghèo đang cư trú tại xã, thôn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi; người dân tộc thiểu số đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo thì được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT.
2. Trường hợp được hưởng 100% theo điều kiện khám chữa bệnh
- Chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định.
- Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.
- Khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực.
- Khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu.
- Người tham gia BHYT đủ điều kiện 5 năm liên tục và số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở.
Ví dụ thực tế
Một người đã tham gia BHYT liên tục từ đủ 5 năm trở lên, trong năm có số tiền cùng chi trả vượt quá 6 lần mức lương cơ sở, thì phần chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi được hưởng sau ngưỡng này sẽ được quỹ BHYT thanh toán ở mức 100%. Tuy nhiên, người đi khám thường chỉ nhớ thời gian tham gia mà không để ý đến điều kiện về số tiền cùng chi trả.
Lưu ý quan trọng
Với trường hợp cấp cứu, người tham gia được hưởng 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở nào, nhưng cần xuất trình thông tin thẻ BHYT hoặc giấy tờ liên quan trước khi kết thúc đợt điều trị. Khi nhập viện gấp, người bệnh thường quên xuất trình thông tin thẻ, dẫn đến hồ sơ thanh toán thiếu sót.
III. Khi nào mức hưởng không phải 100%?
1. Mức hưởng 95% và 80%
- Nếu thuộc đối tượng tại điểm k khoản 3 Điều 12, quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.
- Nếu thuộc các đối tượng còn lại, quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.
2. Trường hợp đi khám không đúng cơ sở đăng ký hoặc không đúng cấp chuyên môn kỹ thuật
Nếu tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký hoặc không đúng cấp chuyên môn kỹ thuật, mức thanh toán không tự động là 100% mà áp dụng theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng, tùy từng trường hợp nội trú, ngoại trú, cấp cơ bản, cấp chuyên sâu, cấp cứu, bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo và lộ trình do pháp luật quy định.
Rất nhiều người lầm tưởng mình thuộc nhóm hưởng 100% là sẽ được thanh toán đủ, nhưng nếu đi khám trái tuyến hoặc sai cấp chuyên môn, số tiền thực nhận có thể thấp hơn nhiều.
IV. Mức thanh toán ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản
Đối với khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, mức thanh toán có thể dao động từ 50% đến 100% mức hưởng theo lộ trình và điều kiện cụ thể.
| Mốc áp dụng | Nội dung |
|---|---|
| Từ 01/01/2025 | Có trường hợp thanh toán 100% mức hưởng khi khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản đạt dưới 50 điểm hoặc tạm xếp cấp cơ bản, trừ một số trường hợp cũ là tuyến tỉnh hoặc trung ương |
| Từ 01/7/2026 | Có trường hợp áp dụng 50% mức hưởng đối với một số cơ sở cấp cơ bản theo điểm xếp hạng và lộ trình |
Lưu ý quan trọng
Khi khám ngoại trú trái tuyến, cùng là BHYT nhưng tỷ lệ thanh toán còn phụ thuộc vào kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật và thời điểm áp dụng. Hãy kiểm tra trước thông tin cơ sở khám chữa bệnh để tránh nhầm mức hưởng.
Nếu chỉ hỏi BHYT thanh toán tối đa bao nhiêu phần trăm chi phí khám chữa bệnh thì đáp án là 100%. Tuy nhiên, để biết mình được thanh toán cụ thể bao nhiêu, cần đối chiếu nhóm đối tượng, tuyến khám chữa bệnh và điều kiện hưởng. Lỗi hiểu sai thường nằm ở chỗ người tham gia chỉ nhớ mức tối đa mà không kiểm tra phạm vi được hưởng thực tế.
